Заява про видачу виконавчого листа

                                                                                                                                                                      Судді Ленінського районного суду м. Полтави

                                                                                                                                                                      (ПІБ судді)

                                                                                                                                                                      (від кого) ПІБ__________________________

                                                                                                                                                                       адреса:_______________________________

                                                                                                                                                                       засоби зв’язку _________________________

З А Я В А

про видачу виконавчого листа

Прошу видати виконавчий лист по справі за позовом ______________ до _______________ про стягнення_________________ грн. /по обвинуваченню ______________ за ст.________ КК України/, за  _______ рік

 «___» _______________ ____ року                                          підпис                                            ______________    ПІБ